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TERMO DE CIÊNCIA


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TERMO DE CIÊNCIA

Pelo presente termo declaro estar ciente de que a USAppointment me auxiliará, sem remuneração, nos procedimentos burocráticos necessários para ter acesso, no exterior, a uma consulta médica oncológica. O auxílio da USAppointment compreende (i) a orientação sobre a documentação a ser apresentada e (ii) a indicação de instituição que cuidará da tradução dos exames médicos e demais documentos a serem apresentados ao médico estrangeiro, do agendamento da consulta no exterior e do acompanhamento na escolha que farei das acomodações no país em que se realizar a consulta.
Estou também ciente de que a USAppointment não me prestará nenhum tipo de serviço médico, nem tem qualquer ingerência ou responsabilidade pelas orientações médicas que porventura eu vier a receber no exterior, razão pela qual nada poderei reclamar ou exigir da USAppointment a esse respeito.
Declaro também estar ciente de que todos os custos relativos ou decorrentes da consulta com o profissional estrangeiro, tais como honorários médicos, traduções, estadia, transporte e alimentação, dentre outros, serão de minha inteira e exclusiva responsabilidade, e não serão pagos à USAppointment, ou por ela, mas apenas por mim, e diretamente aos profissionais e/ou instituições que tenham prestado os serviços relativos a tais custos.

Nome completo:
RG:*
CPF:*

Se o paciente for menor de 18 anos, o formulário deve ser preenchido e assinado eletronicamente pelo pai, mãe ou responsável.

Nome do responsável:
Relação com o paciente:
RG:
CPF:

Eu aceito


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